| Nome completo * |
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| Telefone * |
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| Endereço de Email * |
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| Repita o endereço de Email * |
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| Data de Nascimento * |
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| Concelho de Residência * |
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| Tipo de Deficiência * |
Intelectual
Mental
Motora
Visual
Auditiva
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| Necessidades Básicas * |
Levantar / deitar
Virar na cama
Despir e vestir
Banho
Lavar os dentes
Tratar do cabelo
Maquilhagem
Barbear
Curativos / pensos
Medicação
Cuidados do Intestino
Cuidados da bexiga
Cuidados respiratórios
Mobilização
Dar Refeição (Não inclui confeção/preparação)
Não necessito de assistência para as minhas necessidades
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| Média de Horas semanais para as tarefas selecionadas * |
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| Necessidades domésticas * |
Confeção/Preparação de refeições
Fazer a cama
Lavar a louça
Compras
Lavar a roupa
Passar a roupa
Limpar o chão
Limpra as divisões
Tratar das plantas
Tratar dos animais
Não necessito de assistência para as minhas tarefas domésticas
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| Média de horas semanais para as necessidades selecionadas * |
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| Necessidades Estudantis/Laborais * |
Apoio nas deslocações
Apoio nas deslocações no local de trabalho/em trabalho
Apoio nas deslocações no local onde estudo
Apoio na atividade laboral (Transportar dosumentos, posicionamento de equipamentos para usar, entre outros)
Apoio para estudar (Tirar apontamentos, transportar livros, entre outros
Idas à casa de banho no local de estudo/trabalho
Refeição no local de estudo/trabalho
Não necessito de assistência para estudar ou trabalhar
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| Média de horas semanais para as tarefas estudantis/laborais * |
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| Necessidades de Lazer * |
Apoio nas deslocações
Apoio em atividades de lazer
Idas à casa de banho
Refeição
Não necessito de assistência para atividades de lazer
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| Média de horas semanais para as tarefas selecionadas de lazer * |
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| Necessidades de Comunicação * |
Intérpetre de língua gestual
Mediador
Apoio no uso de tecnologias de comunicação
Não necessito de assistência para comunicar
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| Média de horas semanais para as tarefas selecionadas * |
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| Necessidades de Organização * |
Apoio à organização em casa (organizar tarefas domésticas, listas de compras, entre outros)
Apoio à organização do dia-a-dia (planear o dia seguinte, verificar agenda, entre outros)
Apoio à organização das finanças pessoais (pagar contas, verificar saldos, verificar subsídios, entre outros)
Não necessito de assistência em questões de organização
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| Média de horas semanais para as tarefas selecionadas * |
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| Outras Necessidades |
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| Média de horas semanais para as tarefas descritas |
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| Observações |
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Código de Segurança
Escreva o número que aparece acima.
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| Confirme as seguintes informações * |
- As informações que prestei são verdadeiras;
- Não me estou a candidatar a Assistência Pessoal em mais do que um CAVI ao mesmo tempo;
- Sei que os meus dados serão mantidos pelo CAVI Horizontes para efeitos de inscrição no Centro e para desenvolvimento dos processos individuais dos/as beneficiários/as do projeto;
- Aceito que o Centro de Apoio à Vida Independente Horizontes partilhe os meus dados com as organizações governamentais envolvidas no financiamento, acompanhamentos e supervisão do CAVI.
Li e aceito as condições para a submissão da minha candidatura.
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